a cura della dott.ssa Anna Maria Trapani

L'alimentazione è sempre stata pregna di significati psicologici, di primaria importanza fin dai primi giorni di vita in ciascun essere umano. Bulimia e tossicodipendenza, la dipendenza dal cibo e dagli stupefacenti, la necessità incontrollabile, dipendenze differenti ma parallele che nascono spesso dallo stesso luogo: la necessità di controllare attraverso una sostanza la propria vita che non si riesce a dirigere. A seconda del comportamento alimentare e della corporatura dell'individuo i disturbi alimentari vengono suddivisi in 3 grandi categorie: anoressia, bulimia ed obesità. Questi quadri clinici presentano molte caratteristiche tipiche di una mania: l'avida ricerca di un dato elemento, la segretezza, uno stato di ebrezza seguito da un brusco risveglio accompagnato da sensi di colpa e di vergogna e dal proposito di iniziare da domani una nuova vita, proposito che regolarmente non viene mantenuto Il cibo si trasforma in un qualcosa che perseguita la loro mente e il loro corpo, in quanto  sempre presente nel loro pensiero ed è vissuto come fonte di sofferenza, manipolazione e inganno.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV - Frequenti episodi di crisi bulimiche. Una caduta improvvisa bulimica è definita dalle seguenti caratteristiche: 1. Esordio in un definito periodo di tempo (per esempio due ore), di una quantità di cibo che è decisamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e nelle stesse circostanze. 2. Sensazione di perdita di controllo su quello che si mangia durante l'episodio (per esempio la sensazione di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa e quanto si mangia) - Ricorrenti comportamenti compensatori inappropriati allo scopo di prevenire l'aumento di peso, come il vomito autoindotto; l'uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri, o altri farmaci; il digiuno o l'eccessivo esercizio fisico. - Le crisi bulimiche e i comportamenti compensatori inappropriati avvengono entrambi, in media, almeno due volte alla settimana per tre mesi. - La stima di sé è eccessivamente influenzata dal peso e dalla forma del corpo. - Il disturbo non si presenta esclusivamente durante episodi di anoressia nervosa. Si parla di bulimia quando esiste uno smodato bisogno di mangiare, patologico e condizionato psichicamente. Normalmente alla fine dell'attacco di fame il bulimico vomita quasi tutto quanto ha ingerito ed è quindi in grado di conservare quasi inalterato il peso. Una donna bulimica appare perfetta, severa, arrogante, fredda, distaccata. Suscita ammirazione e a lei non è facile avvicinarsi. E' un tipo giudizioso, cerebrale, razionale, dalla quale non si vorrebbe essere giudicati.
Di norma la fame smodata condizionata a livello psicologico conduce all'obesità quando l'eccessiva quantità di cibo non viene espulsa o viene espulsa troppo raramente. In una cultura che ha fatto della magrezza il suo ideale di bellezza la donna obesa suscita ribrezzo e repulsione. Considerata una entità neutra, è costantemente oppressa dall'idea di dover dimagrire. E' avvolta da una spessa barriera, uno strato isolante che lei stessa ha costruito tra lei e gli altri.

Questi tre disturbi dell'alimentazione portano allo stesso risultato: creano distanza. La bulimica offre agli altri una immagine di sè diversa dalla realtà, una sorta di finta facciata; l'obesa costruisce attorno a sè un impenetrabile barriera protettiva. Perché la donna affetta da questi disturbi alimentari crea questa distanza? Sintomi fisici e psiche sono correlati in modo tale che è presente nel sintomo ciò che è assente a livello di coscienza.
Tra anoressia, bulimia ed obesità esistono più affinità che differenze ed il lavoro terapeutico svolto con pazienti appartenenti a queste categorie ha sempre rivelato in modo inequivocabile che tutti i disturbi alimentari a carattere maniacale hanno radici comuni. Non è casuale che una donna diventi anoressica piuttosto che bulimica: la malattia è il risultato della storia individuale, e questa è tanto diversa quanto sono diverse le condizioni di crescita.
Che cosa può fare un neonato, se non ottiene una risposta adeguata alle proprie esigenze di nutrimento, protezione, calore e sicurezza? Può cercare di attirare la madre, se anche questo fallisce, non gli resta che rassegnarsi, cercando di limitare i propri bisogni. Ciò che scaturisce da tale rassegnazione e che perdura in età adulta è la sensazione di non aver ricevuto abbastanza.
Le persone che soffrono di disturbi alimentari, non hanno ricevuto soltanto troppo poco: spesso il cibo, la protezione, l'accettazione non sono stati dati quanto venivano richiesti, ma quanto l'adulto riteneva fosse giusto concedergli. Che cosa può imparare un neonato in questa circostanza? Impara ad afferrare e trattenere ciò che riceve. Questo modello di comportamento è facilmente riscontrabile negli individui che soffrono de disturbi dell'alimentazione anche in età adulta: limitata capacità di sopportare le frustrazioni, avidità, ingordigia, tendenza ad aggrapparsi agli altri nei rapporti di amicizia e d'amore. Costoro non credono di poter mai ricevere abbastanza e soprattutto nel momento in cui lo desiderano. Con la loro avidità, con questo loro afferrare, costringono amici e partner a difendersi per non essere divorati. Questa avidità riguarda solo gli amici più intimi o i membri della propria famiglia; esteriormente questi individui appaiono forti, superiori, competenti.

Queste giovani donne mascherano, dietro l'astensione dal cibo, una richiesta che non riescono ad  esprimere alle figure genitoriali: una richiesta di contatto affettivo, di rassicurazione, di vicinanza, di protezione che per loro è di primaria importanza.  Per  ottenere l'approvazione dei genitori, la ragazza anoressica, sacrificherà la propria integrità e la propria identità fino allo stremo, al limite della sopravvivenza. La non realizzazione dei bisogni primari fa temere di non essere accettate e cosi si sviluppa in loro la paura di rimanere sole per sempre. Questa sensazione è in grado di riuscire a far  approvare loro qualsiasi comportamento, pur di non essere escluse; ciò porta allo sforzo tremendo di modificarsi per corrispondere ai canoni dell'accettazione e del piacere. Queste ragazze si chiudono in una sorta di dolore, di disagio di vivere che si fa contenitore di comportamenti estremi, come i disturbi alimentari: una vera auto persecuzione.

A partire dall'adolescenza si aprono per queste ragazze, scenari caratterizzati da possibili sensazioni di debolezza, isolamento e fatica di relazione; sensazioni che devono fare i conti con richieste e aspettative maggiori da parte della famiglia, della scuola e della società a cui l'adolescente appartiene. Sono situazioni, che non sempre si riescono a sopportare e a superare in modo corretto. I disturbi del comportamento alimentare si manifestano quindi con quadri clinici molto eclatanti tali da non poter passare inosservati; tutti questi sintomi, servono per esprimere una sofferenza interiore che non trova altri canali di comunicazione.

Che cosa sono le dipendenze? Quando, quella che sembrava un'innocua abitudine, diventa una dipendenza? Il tema delle dipendenze è un tema che ci tocca tutti in prima persona perché è legato alla ricerca del piacere e della felicità; In-dipendenze mira a offrire uno spazio di riflessione e di confronto su questo tema.

Presi come siamo nel vortice degli avvenimenti o, semplicemente, occupati nelle nostre abitudini, raramente dedichiamo del tempo a riflettere su come viviamo, sui nostri desideri e sulle nostre paure. Sostanze illegali e sostanze legali, attività illegali e attività legali: nient’altro che surrogati per rendere accettabile questo scorrere di momenti che chiamiamo vita?

Essere dipendenti da qualcosa, da una sostanza o da un'attività, porta con sé una limitazione della propria libertà e delle capacità di scelta. Riacquistare indipendenza e autonomia necessita una consapevolezza, una volontà e un'autostima che insieme possiamo coltivare.

Caratteristiche:
> Peso corporeo maggiore del 20% rispetto al peso ideale (calcolato in base all’età, all’altezza, al sesso e al tipo di costituzione della persona).
> Eccessi alimentari
> Il cibo diventa l’unica fonte di gratificazione.

Le maggiori cause:
> Genetiche
> Ambientali
> Psicologiche

Si distinguono due sottotipi di anoressia nervosa:
> anoressia nervosa con restrizioni
> anoressia nervosa con abbuffate e condotte di eliminazione

Le maggiori cause:
> Genetiche
> Ambientali
> Psicologiche

Esistono due tipi di obesità:
> Obesità di sviluppo: si presenta sin dall’infanzia e dipende da fattori costituzionali.
> Obesità reattiva: si sviluppa generalmente dopo un trauma emotivo (eventi vissuti dal bambino in traumatico).

L’ortoressia consiste in un'attenzione eccessiva e continuativa per i cibi sani (tipo cibi

biologici), che puo’ trasformarsi in una vera e propria patologia nervosa, tanto da spingere le persone ad adottare una dieta sempre più rigida fino a eliminare gruppi essenziali di cibi, ritenuti dannosi per l’organismo, e creare carenze gravi per l’organismo.

La Bigorexia è invece una situazione che possiamo descrivere come inversa dell’ anoressia in quanto si è costantemente preoccupati di essere troppo magri. Osservata soprattutto nei circoli di body building va tuttavia distinta dal tipico gym-goer in quanto si è disposti a tutto pur di incrementare la massa muscolare. Questo comportamento può portare a conseguenze molto pericolose per la salute.

Alcuni soggetti inoltre presentano problemi appartenenti sia alla sfera dei disturbi del sonno che a quella della condotta alimentare e sono i casi che rientrano nel Sleep Eating Disorder o nella Night Eating Syndrome.

Il SED (Sleep Eating Disorders) è un disturbo del sonno caratterizzato da episodi ricorrenti di sonnambulismo durante i quali i soggetti fanno abbuffate consistenti per lo più in grandi quantità di cibo ad alto contenuto di zucchero o grassi. Tali pazienti spesso non ricordano questi episodi e questo costituisce un alto rischio di autolesionismo non intenzionale.

Il NES (Night Eating Sindrome) è un disturbo in cui i soggetti rifiutano il cibo nella giornata, in genere saltando la colazione e non mangiando fino a mezzogiorno, mentre la sera o la notte fanno un consumo eccessivo di cibo. Tale comportamento rende fallimentare tutti i tentativi di perdere peso, aumenta lo stress e l’ansia influenzando sia la fase di addormentamento (difficoltà ad addormentarsi) che quella del sonno vero e proprio (incubi o risvegli frequenti), nonché - a lungo andare- ad avere problemi a stare svegli durante il giorno o ad addormentarsi nelle situazioni meno indicate.

Si noti anche come la bulimia nervosa e l’anoressia nervosa sono spesso accomunate da una condizione di segretezza: una situazione permanente, in cui molti dei loro sforzi sono rivolti alla riservatezza e alla protezione del sintomo; sia il rifiuto del cibo che l'assoluta ingordigia e i meccanismi compensativi utilizzati, diventano i più potenti alleati da custodire come tesori.

In contrapposizione a questa situazione troviamo una società non sempre consapevole, delle reali cause e risvolti di questi disturbi, che finisce per concentrare la sua attenzione solamente sull’aspetto più superficiale ed elusivo: il rapporto con il cibo.

I disturbi dell'alimentazione sono tra le patologie psichiatriche che, negli ultimi anni, hanno ricevuto maggiore attenzione da parte dei ricercatori che operano in campo della salute. Mentre un tempo esse erano diagnosticate piuttosto raramente, l'anoressia e la bulimia sono oggi comunemente diagnosticate e sono divenute nei paesi occidentali un'importante problema di salute pubblica. Entrambi i disturbi seguono un decorso cronico con frequenti ricadute e conducono spesso a complicanze di ordine medico portando a volte fino alla morte. La portata di questo problema di salute pubblica è sottolineato dal tasso di incidenza tra 1% e 2% dell'anoressia e della bulimia nervosa tra le adolescenti e le giovani donne, la popolazione a maggior rischio per lo sviluppo di tali disturbi. E' dimostrato che negli ultimi decenni il tasso di incidenza dell'anoressia nervosa tra le ragazze di età compresa tra i 15 e i 24 anni è in continuo aumento; mentre sia bulimia che anoressia rimangono rari tra i ragazzi.

Data l'importanza del rapporto mente-corpo, i disturbi dell'alimentazione rappresentano un modello interessante dell'interazione tra fattori genetici, psicologici e socioculturali e, per quanto non si possa ancora affermare che l'eziologia sia nota, esistono oggi dati significativi sui fattori di rischio e di mantenimento del disturbo. La genetica, gli aspetti biologici e neuroendocrini dei disturbi dell'alimentazione sono ancora poco conosciuti; gli studi sulla familiarità psichiatrica e gli studi sui gemelli sembrano indicare una vulnerabilità su base genetica, che probabilmente interagisce con altri fattori di tipo psicologico, socio-culturale e familiare nel determinare l'insorgenza del disturbo secondo un modello di tipo multifattoriale.Le prime autrici che si sono occupate a fondo dei disturbi dell'alimentazione e che sono giunte contemporaneamente a conclusioni cliniche e terapeutiche simili sono H. Bruch e M. Selvini Palazzoli; il problema centrale secondo loro riguarda un difettoso senso del sé, coinvolgendo un'ampia gamma di deficit dello sviluppo concettuale, dell'immagine e della consapevolezza del corpo e dell'individuazione. Le idee della Bruch e della Selvini Palazzoli sono in accordo con le scoperte della moderna psicologia evolutiva sottolineando il ruolo fondamentale delle interazioni dinamiche tra il bambino e i suoi caregivers primari nello sviluppo della personalità e nell'organizzazione delle strutture neurofisiologiche. Il disturbo regolatorio primario è una menomazione della capacità di elaborare e regolare cognitivamente le emozioni; questa menomazione può riflettere un deficit costituzionale o essere acquisita attraverso l'esperienza di un legame affettivo difettoso in un ambiente di crescita inadeguato. Al fine di compensare il sottostante disturbo della regolazione affettiva i pazienti con disturbo dell'alimentazione sviluppano secondariamente dei comportamenti alimentari patologici; anche altri comportamenti impulsivi non legati al cibo ma spesso associati ai disturbi del comportamento alimentare (abuso di sostanze, promiscuità sessuale e cleptomania) sono considerate modalità difensive per regolare gli affetti disforici. Impegnati in una instancabile ricerca della magrezza, le pazienti anoressiche possono perdere peso riducendo semplicemente l'assunzione di cibo o possono periodicamente abbuffarsi e poi perdere peso mettendo in atto condotte di eliminazione; anche pazienti bulimiche possono manifestare episodi di iperalimentazione, ma loro mantengono un peso corporeo nella norma pur adottando condotte di eliminazione o impegnandosi in un intensa attività fisica. Entrambe queste pazienti manifestano un vero e proprio terrore di essere grasse o di divenirlo. L'abuso di sostanze e/o i comportamenti alimentari anomali possono essere utilizzati dai pazienti nel tentativo di superare il profondo disagio causato dai deficit della capacità autoregolatoria; anche se i pazienti bulimici abusano di sostanze più spesso degli anoressici, ricercatori hanno osservato che molti dei comportamenti associati all'anoressia sono simili a quelli osservati nei disturbi da dipendenza e hanno proposto di considerare l'anoressia come una dipendenza dalla fame. I disturbi depressivi ansiosi sono comuni tra i pazienti con disturbi del comportamento alimentare. E' oggetto di discussione se l'associazione di questi sintomi con l'anoressia sia conseguenza di una relazione causale oppure solo una coincidenza; alcuni autori considerano i due disturbi alimentari come due entità distinte, altri affermano che potrebbero essere varianti di disturbi affettivi. Quest'ultima opinione è supportata: dal fatto che esiste spesso una concomitante storia di disturbi affettivi, da una riduzione delle crisi di iperalimentazione che si verifica a volte in seguito alla somministrazione di farmaci antidepressivi, da un'alta incidenza nel corso di tutta la vita di disturbi affettivi e ansiosi. Studi di follow-up confermano che i disturbi cronici del comportamento alimentare sono spesso associati con disturbi ansiosi e depressivi e che i pazienti con anoressia hanno una più alta probabilità rispetto al resto della popolazione di sviluppare una malattia depressiva maggiore, indipendentemente dal fatto che essi siano guariti o meno dal disturbo alimentare.Anche se molti ricercatori hanno ricondotto l'anoressia nervosa e la bulimia nervosa a relazioni di tipo patogeno tra madre e bambino, questi disturbi sono chiaramente eterogenei e si presentano con livelli di gravità differenti, il che fa supporre a diversi gradi e livelli di patologia evolutiva. Infatti alcuni autori identificano dei sottotipi sulla base delle differenti caratteristiche di personalità e dei differenti gradi di forza dell'io e livelli di relazione all'oggetto. Lo studio e l'osservazione delle famiglie di pazienti con disturbi del comportamento alimentare hanno fornito alcuni dati relativi alla patogenesi di questi disturbi, indicando di solito degli schemi di relazione quali: invischiamento (i membri della famiglia si intromettono nei pensieri e sentimenti degli altri membri); iperprotettività (una preoccupazione di tipo intrusivo riguardante il funzionamento psicologico e corporeo del bambino); assenza di risoluzione dei conflitti e coinvolgimento del bambino nei conflitti tra i genitori. Tutti questi schemi di relazione oggettuale interferiscono con la differenziazione tra sé e l'oggetto e il raggiungimento di un funzionamento autonomo. Quando la madre non interpreta correttamente i segnali affettivi del bambino e non si occupa dei suoi bisogni, soddisfacendo invece i propri bisogni attraverso il bambino, il futuro paziente si sente totalmente responsabile del soddisfacimento dei bisogni della madre ed è incapace di percepire il proprio corpo come appartenente a sé. Nel tentativo di raggiungere un certo grado di autonomia 'affama' il proprio corpo con l'intento di uccidere l'oggetto materno dal quale cerca di distinguersi ed emanciparsi. Si è ipotizzato che anche il paziente bulimico utilizzi il proprio corpo per risolvere i propri conflitti irrisolti riguardo l'individuazione e la separazione dall'oggetto materno, loro considerano erroneamente il corpo come l'oggetto transizionale che rappresenta la madre. Nel corso degli ultimi decenni svariati studi empirici hanno esplorato la possibile associazione tra alessitimia e disturbi del comportamento alimentare. Anche se l'alessitimia non è direttamente legata all'abbuffarsi, ai disturbi dell'immagine corporea o ad una ricerca ossessiva della magrezza, esistono prove empiriche del fatto che questo costrutto presenta molti tratti psicologici tipici dei disturbi del comportamento alimentare, in particolare la confusione enterocettiva, la difficoltà nel comunicare i sentimenti e un senso schiacciante di incapacità. Una caratteristica determinante, anche ai fini del trattamento, è la negazione della malattia (più intensa e frequente nelle pazienti anoressiche), intesa come difficoltà a riconoscere molti sintomi e comportamenti come segni di un disturbo. La restrizione alimentare, molti comportamenti di controllo e di eliminazione sono atteggiamenti fortemente egosintonici in cui la paziente è intensamente identificata, fino a scegliere 'un'identità anoressica come status socialmente desiderabile ed ammirato. Nella maggior parte dei casi le pazienti non vivono inizialmente i propri comportamenti come una difficoltà, ma come un tentativo per risolvere i propri problemi.